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姓名 性别 年龄 职业 民族 婚况 |
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联系地址 邮政编码 |
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QQ（或MSN） 联系电话 |
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发病时间 时长 |
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体 征 症 状 |
发病前，视力左（ ）、右（ ），现视力：左（ ）、右（ ）。 在劳累（ ）、紧张（ ）、生气（ ）、正常起居（ ）的情况下发病。症状有（有则划√，无则空着）： 视物模糊（ ）， 视力下降（ ）【持续下降（ ） 缓慢下降（ ） 快速下降（ ）】， 视物变形扭曲（ ）， 视物障碍（ ）【正前方遮挡（ ）四周遮挡（ ）】，眼前有黑影或 黑点（ ） 眼睛干涩（ ），迎风流泪（ ），异物感（ ），重影（ ）。 有高血压（ ）、糖尿病（ ）、高度近视（ ）、高血脂（ ）、血管硬化（ ）、外伤史（ ）、其他（ ）。 |
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检 查 项 目 |
眼超报告： 眼底镜报告： 荧光造影报告： OCT报告： |
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诊治情况（在什么时间、什么医院、用什么药、多大剂量、有什么变化）简要填写一下： |
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以上由患者填写完成后随同检查报告单（或复印件）一同邮寄、传真或电邮发送过来，以备病历管理。咨询或传真：01084619576 QQ:229433281 电邮：229433281@qq.com 地址：北京市朝阳区芍药居北里315号 邮编100029 网址： www.tnbeye.com |
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